Legalização da psilocibina e MDMA na Austrália: uma análise da revista Nature
Neste mês de julho, a Austrália se tornou o primeiro país do mundo a permitir que a psilocibina e o MDMA sejam prescritas por médicos para tratar condições psiquiátricas, incluindo depressão e transtorno de estresse pós-traumático. No entanto, um artigo publicado na revista Nature trata a medida como "controversa" e diz que muitos cientistas estão preocupados, já que as pesquisas ainda não mostraram de forma conclusiva se esses medicamentos são seguros ou eficazes. Alguns clínicos também temem que a regulamentação proposta seja insuficiente para expandir o acesso aos pacientes.
A agência reguladora de medicamentos da Austrália, a Therapeutic Goods Administration (TGA), que aprovou a medida, afirma que a decisão foi tomada após um processo de quase três anos e incluiu uma ampla consulta com especialistas. Atualmente, países como Estados Unidos, Canadá e Israel permitem o uso individual dessas substâncias por motivos compassivos ou em ensaios clínicos, mas a Austrália se tornou a pioneira em legalizar a psilocibina e o MDMA.
Riscos de uma experiência ruim
Entre as preocupações dos cientistas está o fato de que as pesquisas ainda não mostraram quais pacientes são mais adequados aos tratamentos. "Não é para todos. Precisamos descobrir quem são essas pessoas que terão experiências ruins e não recomendá-lo", diz Susan Rossell, psiquiatra da Universidade de Tecnologia Swinburne, em Melbourne, que está trabalhando no único ensaio clínico ativo da Austrália que testa a psicoterapia assistida por psilocibina para depressão resistente ao tratamento. Rossell teme que, administradas de forma inadequada, as substâncias possam causar experiências negativas e deixar as pessoas com mais problemas psicológicos. "Esse é o pior cenário", diz ela. Suas próprias pesquisas não publicadas sugerem que 10-20% dos participantes dos estudos têm um "momento realmente terrível" com essas substâncias.
A aprovação da TGA segue um pedido feito em março de 2022 pela Mind Medicine Australia, um grupo sem fins lucrativos em Melbourne que defende a terapia com psicodélicos, para que o MDMA e a psilocibina estejam disponíveis em ambientes terapêuticos. Em dezembro de 2021, a TGA havia negado um pedido de 2020 feito por essa organização, após um longo processo de consulta envolvendo um painel de especialistas independentes.
Steve Kisely, psiquiatra da Universidade de Queensland, em Brisbane, foi um dos três pesquisadores que trabalharam no relatório de 2021 para a TGA. Ele afirma que as drogas mostram potencial em algumas pessoas quando administradas em ambientes clínicos com suporte profissional, mas os pesquisadores ainda estão descobrindo quais pacientes são mais adequados aos medicamentos psicodélicos e que tipo de psicoterapia leva aos melhores resultados.
Falta de orientação
Kisely está preocupado que a aprovação não venha com nenhuma orientação ou estipulação de que os medicamentos devem ser administrados em um ambiente clínico com suporte intensivo de psicoterapia. "Não está claro como isso será aplicado."
John Skerritt, que em abril era chefe da TGA, afirmou em um webinar naquele mês que o ambiente clínico para a prescrição estava fora do escopo da TGA. Assim como a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos ou a Agência Europeia de Medicamentos (EMA), a TGA é responsável principalmente pela regulamentação de medicamentos e dispositivos médicos. Ela não tem nenhum papel na estipulação de protocolos clínicos mais amplos.
"Fomos bastante deliberados em não dizer 'Aqui está o protocolo clínico'. Não somos os reguladores da prática clínica", disse Skerritt no webinar. "É bastante provável que outros grupos, sejam eles grupos profissionais clínicos ou outros, emitam orientações a respeito." Rossell e seus colegas co-assinaram um relatório em maio questionando por que a TGA não os consultou, dada sua experiência rara na Austrália de administração de psilocibina no tratamento da depressão. "Em vez disso, parece que a TGA cedeu à pressão do público e de grupos de lobby para aumentar o acesso a esses tratamentos experimentais, fora dos ensaios clínicos", escreveram eles. "Níveis suficientes de evidência ainda não foram gerados para justificar a implementação em larga escala."
Alan Davis, diretor do Centro de Pesquisa e Educação sobre Drogas Psicodélicas da Universidade Estadual de Ohio, concorda: "Foi cedo demais para fazer essas mudanças antes que a pesquisa pudesse determinar totalmente a eficácia clínica e a segurança." A TGA rejeitou sugestões de que a decisão tenha sido apressada ou influenciada por grupos de lobby.
Na semana passada, em contraste com a mudança regulatória da Austrália, a FDA publicou suas primeiras diretrizes preliminares para o planejamento de ensaios clínicos com psicodélicos. As diretrizes sugerem que os ensaios clínicos ainda não responderam a várias questões relacionadas à eficácia, à segurança da dosagem repetida a longo prazo e aos protocolos de psicoterapia ideais. "Esses ainda são produtos investigacionais", diz Tiffany Farchione, diretora de psiquiatria da FDA.
Como os medicamentos serão prescritos
Psiquiatras irão prescrever os medicamentos utilizando o Esquema de Prescrição Autorizada da TGA, que permite que a prescrição de substâncias que ainda não foram formalmente incluídas no registro de produtos terapêuticos da Austrália. Para se inscrever no esquema, um psiquiatra deve primeiro buscar aprovação de um painel que avalia solicitações para trabalhos clínicos com humanos, conhecido na Austrália como comitê de ética em pesquisa com seres humanos (HREC, na sigla em inglês); a maioria das instituições de pesquisa possui um. Uma vez aprovado por um HREC e pela TGA, um clínico precisa fornecer à TGA relatórios semestrais sobre o número de pacientes e os efeitos adversos graves.
O Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP) produziu protocolos e padrões tanto para a terapia com psilocibina quanto para a terapia com MDMA, para orientar HRECs e psiquiatras. No entanto, esses protocolos não têm peso regulatório, o que Rossell e Kisely veem como um problema. "Não há padronização em termos de HRECs", diz Kisely. Ele também questiona como a prática clínica será supervisionada. "Depois que algo for aprovado, como um HREC monitorará se eles estão realmente seguindo o que disseram que fariam? Eles simplesmente não têm os recursos para fazer isso. Portanto, não há supervisão regulatória." A TGA afirma que os médicos que prescrevem MDMA e psilocibina devem seguir um código de conduta publicado pelo Conselho Médico da Austrália.
Richard Harvey, presidente do Grupo Diretivo de Terapia Assistida por Psicodélicos do RANZCP, tem confiança nos protocolos desenvolvidos pelo grupo. E ele diz que os governos dos estados e territórios australianos provavelmente irão regular licenças para estabelecimentos que oferecem terapias psicodélicas ou exigir permissões para cada paciente.
Quando a lentidão é boa
Harvey prevê que a implementação da terapia na Austrália será lenta, dada a complexidade e o custo de fornecer uma terapia psicodélica individualizada. E ele diz que isso é algo positivo. Deve haver "coleta cuidadosa de dados e um foco real na segurança", diz ele.
Mas para Paul Liknaitzky, chefe de pesquisa clínica em psicodelia na Universidade Monash em Melbourne, a mudança é muito rápida. Liknaitzky está se unindo à empresa de cuidados de saúde australiana Incannex e trabalhando intensamente para abrir uma das primeiras clínicas psicodélicas do país em Melbourne ainda este ano. Ele gostaria que os requisitos de relatório da TGA fossem mais rigorosos.
O RANZCP recomendou fortemente protocolos de coleta de dados, mas não há requisitos obrigatórios e não existirá nenhum registro centralizado de dados do paciente. Liknaitzky diz que é uma oportunidade perdida para os pesquisadores aprenderem mais sobre essas drogas. "Isso é lamentável em termos de responsabilidade, e também uma pena para nós em termos de poder aprender na prática."
Ainda assim, Liknaitzky está animado com a perspectiva de adaptar terapias psicodélicas às necessidades individuais, algo que ele não conseguiu fazer nos ensaios clínicos formais. "Eu quero fazer um trabalho melhor no mundo real. Então, a oportunidade de trazer [os psicodélicos] para o mundo real o mais cedo possível é ótima."
Referência
Haridy R. Australia to prescribe MDMA and psilocybin for PTSD and depression in world first. Nature. 2023 Jun 30. doi: 10.1038/d41586-023-02093-8. Epub ahead of print. PMID: 37386185.
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